PDF FORMS

English

Here are the required forms for your first visit.You can either print the forms and fill them in with a pen, or fill them in Online and print them.

Medical History 16+

Medical history form for patiens 16 and older

Patient Register 0-16 years old

Patients registration and medical history for patients between 0 and 16 years old

Consent for Dental Procedure

Consent form for a Dental Procedure

Privacy Acknowledgment

Privacy practice acknowledgement and consent

Non Parent Authorization

Authorization for a non-parent escort to a dental appoinment

Dental Records Release

Clay Dental Patients Records release form

Español

Aquí puede encontrar las formas requeridas antes de su primera visita.

Historia Médica

REGISTRO DEL PACIENTE E HISTORIA CLINICA +16 anos

Registro del Paciente 0-16 años de edad

REGISTRO DEL PACIENTE E HISTORIA CLINICA 0-16 años de edad

Consentimiento Para Procedimiento Dental Pediátrico

Consentimiento Para Procedimiento Dental Pediátrico

Constancia de Conocimiento y Aceptación de la Práctica de Privacidad

Constancia de Conocimiento y Aceptación de la Práctica de Privacidad

Autorización del Tutor

Autorización del Tutor acompañe a mi hijo

Solicitud de Registros Dentales del Paciente

Solicitud de Registros Dentales del Paciente

CLAY DENTAL

We are a pediatric dental office located in Katy, Texas.

We understand the importance in developing good dental hygiene and oral care to your kids. We are committed to providing our patients with the best care in a playful and pleasant environment.

ADDRESS INFO

Pediatric Dentist
Maria Calcina, DDS
Clay Dental
19214 Clay Road, #D
Katy Texas, 77449

CONTACT INFORMATION

Tel: 281-463-4333
Fax: (800) 555 2397
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